我们每个人可能都有过与医生交流沟通的经历吧。是否有过因为各种原因隐瞒病情的情况呢？是否承担过因为自己或家人对病情隐瞒或提供不详实而造成的后果呢？接下来我们一起来了解一下详实病史提供的重要性。

一、什么叫病史？

病史是指患者历次所患疾病和诊疗的过程。很多患者本次就诊的主要诊断和体征并非单纯本次发病所致，常常由于既往相关疾病迁延未愈或近期复发所致，如慢性阻塞性肺病急性加重、慢性阻塞性肺病伴下呼吸道感染、慢性胆囊炎急性加重、慢性胰腺炎急性发作等等。

二、病史提供包括哪些内容？

1.本次来医院就医的主要不舒服表现，如头痛、腹痛、关节痛、呕吐、腹泻等。

2.不舒服表现从出现到跟医生讲述具体情况时累计的时间有多长，如：1小时、半天、一天、一月或者数年等。

3.还有哪些跟主要不舒服一同出现的其他不适。

4.针对以上不舒适表现是否进行过检查治疗，检查治疗的具体情况，如检查检验报告结果、就诊过程中医师的诊断、服用过哪些药物、服用时间与剂量。

5.给与治疗后效果评价，如好转、无效或是加重等。

6.既往自身的健康状况，有无家族疾病史、慢性病史、手术史，相关病史手术史发生时间和治疗转归情况。以及有没有疫情区旅游史，自己从事的工作、生活区域情况，婚姻状况、月经情况（女性）、父母子女配偶健康状况等。

三、为什么要完整提供病史？

（一）对于医生而言

充分全面的病史可以让医生对您本次就诊的症状、体征结合既往病史和治疗情况进行全面评估评价，准确诊断，合理完善相关检查检验，精准诊断与治疗为您接触病痛之苦。

（二）对于患者而言

1.让您全面回顾自己主要不适，持续时间，本次就诊前处理措施，用药情况和缓解情况。

2.提供诊疗过程中主动提供检查检验结果，避免不必要的重复检查。

3.告知医生疾病治疗过程中自己的用药情况，不良反应和缓解情况，避免医生不必要的经验性用药，更利于精准用药。

（三）对于医学而言

病史是组成病人就诊信息即病历或病案的重要部分。病病历（case history）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。

四、病史提供不全可能导致的后果

（一）延长确诊时间，增加住院时间

较为常见的情况见于旅居史或者既往工作史的提供。如钩虫病、疟疾、尘肺等疾病跟居住和工作环境，区域性息息相关。我们在离开当初接触的环境后常常忽略或者因为个人原因刻意隐瞒，误导医务人员诊断思路，导致确诊时间延长，延长住院或就诊频次，增加患者医疗费用。

（二）术后并发症发生率增加

据某些研究报告显示：如在对行单侧THA术的病人临床病例因创伤性FHN回顾性分析得出：在所有病人均在THA术后行常规低分子肝素（LWMH）抗凝，并于术后第3天行双下肢静脉B超检查的前提下。病人术前基本临床病史如既往VTE病史、糖尿病、高血压、冠心病（CHD）等与DVT的具体相关性并通过多变量分析DVT发生的危险因素相关。长期吸烟史是THA术后DVT的发生危险因素。如果入院对VTE病史提供不全，术后可能加重静脉血栓的风险。

参考文献

1.创伤性股骨头坏死病人术前病史与髋关节置换术后静脉血栓的相关性分析 安徽医药 Anhui Medical and Pharmaceutical Journal 2025 Jan,29(1)

2.诊断高血压从细节着手，重视病史询问 《中国乡村医药》.2023，30(21)

3.病史问询中高血压及高脂血症漏报率初步调查 《中国继续医学教育》.2021,13(21)

注：以上内容仅为科普，不能代替专业医嘱，如出现症状，请及时到医院就医。

供稿 | 质控部  徐家丽